ヒューマンエラーを防ぐ知恵 増補版: ミスはなくなるか ((DOJIN文庫: 13)) (DOJIN文庫 013)
概要
ときに深刻な事故を招くヒューマンエラーは，どのようにすれば防げるのか．本書では，事故が発生するまでの過程だけでなく，事故が起きる構造にも注目し，ヒューマンエラー防止のための理論を考察する．また，すぐに役立つ実践的なテクニックの一端を，身近な事例などを題材に問題形式で紹介する．もう，ヒューマンエラーは怖くない！
まえがきより
事故はたった一つのきっかけだけで説明できるものではありません。事故は、複数の要素・要因がそろった結果生じるものです。これはちょうど、ポーカーや麻雀で役がそろって上がることに似ています。本書では事故を、最後のトドメだけではなく、発生のしやすさの構造からも捉え直してみたいと思います。(引用：化学同人)
対象者
研究室の学生や教員、企業などでラボ作業を行う研究者、監督する責任者。安全に関する知識や経験が少ない学生さんにお勧めの書籍です。企業においては独自の事故防止に関する研修が充実しているかと思いますが、本書からは組織外の事故や知識を得ることができ、安全への視点を広げることができると思います。
目次
- 背筋も凍りつくヒューマンエラー
- ヒューマンエラーは根深い問題
- 事故とは何か？
- 事故は起こらなくなるか
- やっぱり人はまちがえる
- 問題の捉え方
- 問題解決への作業
- 小さなミスこそ重要
- 自己の責任は誰がとるべきか
- 三段がまえのえらー抑止
- 大事故に発展させない方法
解説
化学実験においては事故が発生するリスクは高く、ガラス器具が破損して手を怪我したり、試薬の不適切な取り扱いで発火してしまったり、有害なガスが発生して気分が悪くなってしまったりと数多くの事故が報告されています。それらの事故の多くには何らかのヒューマンエラーが関連しており、本書ではヒューマンエラーとはどういうものなのか、そしてそれを防ぐ方法を解説しています。
では内容を見ていきます。第1章では過去のヒューマンエラーによって引き起こされた事故やヒューマンエラーの分類、そして時代と共に変化するヒューマンエラーと事故の関係について紹介しています。ヒューマンエラーは単なる人間のミスで、気をつけていれば防げるものと簡単に思ってしまいますが、本章ではその分類や起こる原因が図と共に解説されており、ヒューマンエラーをより系統的に理解できる内容になっています。第２章は事故原因が主題であり、事故原因の特徴や事故が起こるまでの過程を解説しています。具体的に第2節では電子レンジを例にとり、事故（加熱中にドアが展開）が起こる過程を図を用いて解説しています。ここで紹介されている状態ごとに図を描く方法は、事故の防止方法を考える上で実践できる内容だと思いました。第３節のパートでは、カードを使った簡単なゲームから人間が間違える理由は不明であることを証明しています。
第3章ではヒューマンエラーの解説法ということで、事故が起きた後にヒューマンエラーを防ぐ手立てを考える際に重要なポイントを解説しています。第１節では電車の非常用コックの事例を用いて、事故が起こった後に一つの予防策を講じても、別のリスクが発生して事故が起こってしまうことが紹介されており、予防策を作る際には、その策が別のリスクが出ないかよく熟慮してから適用することが必要だと実感しました。また第２節から４節は、組織について触れられており、事故対策について議論するにはどんなチームを作ればよいのか、重大な事故を起こさないようにするには組織がどうあるべきなのかを解説しており、実作業を監督するような立場の人にぜひ読んでいただきたい内容となっています。
第４章はヒューマンエラーの防止方法というタイトルで、どのような工夫でヒューマンエラーを防止できるか身の回りにある対策を例に挙げながら解説しています。また第５章は、ヒューマンエラーの原因の特定と対策についてコンサルタントとして活動している筆者の体験談がまとめられています。第6章では、ヒューマンエラーを防ぐ実践的なテクニックを習得するために身の回りにあるリスクを問題形式で紹介しています。この４から６章の内容は本書において中心的な内容であり、多くの事例からヒューマンエラーの防止方法を学び読者が自分の活動に活かせる内容になっています。本書ではトピックの終わりにまとめの一言が添えられていますが、特にこの3章では、その一文が対策を考えるのに最も重要なポイントとなっており、ポイントをまとめて見返すだけで良い復習になるかと思います。
第７章は、学びとヒューマンエラーの関連性に触れており、どのような方法で教えるのが良いのかについて論述されています。第８章は安全か危険かを決める方法について解説されています。工業の世界では基本的な安全について定めた規格があり、安全認証の憲法となっていることは、本書を読んで知り参考になりました。
全体を通して、ヒューマンエラーの学問的な内容から実践までをカバーされており、文庫本としては内容がかなり充実しています。筆者も本文中で主張している通り、実践の内容については模範解答を読むだけではなく、自分なりの解決法を考えてみるのが自分にとって役立つ本書の使い方だと思います。
