2023年2月に実施された第108回薬剤師国家試験において、スウィーティーという単語が問題文に登場し、界隈でちょっとした話題になりました。問題文は長いため割愛しますが、スウィーティーと医薬品 (免疫抑制剤) のエベロリムスの相互作用を問う問題でした。

スウィーティー

1990年代を過ごした方はスウィーティーの大ブームを知っていると思います。筆者は御多分に洩れず、スウィーティー味のガムが大好きでした。しかし今の国家試験受験者の大多数を占める20代前半の方にはスウィーティー自体がいまいちピンと来ず、それもあってか問題の正答率はあまり芳しくなかったようです。

閑話休題。

さて、調剤薬局に処方箋を持っていくと、初めての来局時には「初回質問表」と呼ばれる資料を書いて提出することになります。この初回質問表には大抵、日常的に摂取する嗜好品についての質問項目があり、そこにはアルコール・タバコ・コーヒーなどと並んでグレープフルーツジュースと書かれていることが多いです。グレープフルーツ、しかもジュースというピンポイントな質問はなぜされるのでしょうか？ それは、グレープフルーツジュースに含まれる独特の成分が数多くの医薬品の効き目を増強してしまうからなのです。

グレープフルーツジュースとフラノクマリン

グレープフルーツやスウィーティーには、フラノクマリン類に属するベルガモチンや6′,7′-ジヒドロキシベルガモチンなどが多く含まれます。このようなフラノクマリン類は、薬の代謝に関与するシトクロムP450 (CYP) という酵素のうち、CYP3A4という種類のアイソザイムを強く阻害します。この阻害は不可逆的 (Mechanism-Based Inhibition) であり、1回のグレープフルーツジュースなどの接種で3~4日間 (新しい CYP3A4 が合成されてくるまで) 継続します。この間、CYP3A4 で代謝される薬はその効果が強く現れることになり、予期せぬ副作用の発現に繋がることが予測されます。

グレープフルーツジュースに含まれるフラノクマリン類の構造式

そしてフラノクマリン類は果実よりも皮などの繊維部分に多く含まれるため、繊維ごとすりつぶして製造されるグレープフルーツジュースは、果実部分だけ喫食する場合よりも特に注意が必要というわけです。コップ１杯ほどのジュースでも相互作用が現れる可能性があります。

参考文献[1]によると、ベルガモチンの CYP3A4に対する IC₅₀は22 μMであり、グレープフルーツジュース にはロット差もありますが 7.2~22.6 μM ほどのベルガモチンが含まれているとのことです。消化管吸収などの問題もあり含有濃度だけで相互作用の発現を語ることはできませんが、注意が必要なことが見てとれます。

なお、薬剤師はグレープフルーツジュースの頭文字を取って GFJ と略すことが多いです。ここでも以下 GFJ と略します。

CYP3A4で代謝される医薬品

CYP3A4は非常に多くの医薬品に代謝に関与しており、ここで全てを挙げることはできませんが、以下に代表例を列挙します。いずれも医療用医薬品 (薬局で調剤されるもの) になります。

GFJ による CYP3A4 阻害によってこれらの薬の作用がどれほど増強されるかは、個体差などの影響もあり定量的に判断することは難しいのですが、何かしらのお薬を服用中または服用開始される方は GFJ との相互作用について薬剤師に相談しておくべきでしょう。GFJ を普段から飲んでいなくても、たまたま機会があって飲んでしまうこともあるかもしれません。 また、相互作用の強さを考えると、グレープフルーツ果実自体の喫食も避けることが望ましいと考えられます。降圧薬を服用中の方がたまたま GFJ や果肉を摂取し、過度の血圧低下によってふらつきや転倒などの事故に繋がる可能性も否定できません。自信や家族が服用中のお薬と GFJ の相互作用については、しっかりと知っておくことが求められます。

柑橘類の種類によるフラノクマリン含有の有無

GFJ やスウィーティーにフラノクマリンが多く含まれることを説明しましたが、では、他の柑橘類についてはどうなのでしょうか？

高の原中央病院 DIニュース 2018 年 3 月号を参考にしますと、GFJ やスウィーティーは特に果皮中のフラノクマリン含有量が高いですが、その他にもサワーポメロ、レッドポメロ、ブンタンなどが高濃度のフラノクマリンを含んでいます。やはりこれらも果皮での含有量が多いようです。一方で、温州ミカンや伊予柑、デコポン、ポンカンなどは果実・果皮ともにフラノクマリンが検出されないかほとんど含まれていないことが分かります。同記事では、薬との同時摂取の可否について以下のようにまとめられています。

・摂取を控えるべき柑橘類
グレープフルーツ、スウィーティー、メロゴールド、バンペイユ、レッドポメロ、ダイダイ ブンタン、ハッサク、サワーポメロ、メキシカンライム、夏ミカン、パール柑、サンポウカン

・少量であれば摂取してもよいとされる柑橘類
レモン(果汁のみ)、日向夏(果汁のみ)、スウィートオレンジ(果汁のみ)、ネーブルオレンジ ポンカン、イヨカン、ユズ、カボス、スダチ、キンカン

・フラノクマリン類が含まれないとされる柑橘類
温州ミカン、デコポン

つまり、日本家庭における冬のお供であるミカンはお薬と一緒に食べてもほぼ問題ないということになります。果皮にも含まれていないため、ジュースにしても問題ないと考えられます。

ミカンは基本的にCYP3A4との相互作用の心配なし！

ただし、柑橘系に含まれるフラボノイドの影響で効果が下がってしまう薬 (フェキソフェナジンなど) も存在するため、基本的にお薬は水で飲むようにしましょう。

柑橘系以外の食品では、イチジクやザクロにもフラノクマリン類が含まれており注意が必要とされています (出典)。

おわりに

カロリー・糖質が低めでダイエットにも適していると謳われることのある GFJ ですが、薬を服用中の方はその相互作用に充分注意しないといけません。アルコールと薬を一緒に飲んではいけないというのは誰しもが何となく分かると思いますが、GFJ やスウィーティーとの相互作用は知らないと防ぎようがないとも思われます。このお薬はどうなの？と思ったら、まずは近所の薬剤師さんに相談してみてください。

参考文献